MIC2018

Dhr/Mw *

Titel

Voornaam *

Achternaam *

Functie

Organisatie

Land *

Postcode *

Plaats *

Adres *

Mobiel nummer

E-mailadres *

RIZIV nummer
(tbv accreditatie)
N-NNNNN-NN-NNN

Kies uw toegangsbewijs

Lid MIM - deelname 2 dagen

€ 160,00

Nieuw MIM lid (incl. lidmaatschap) - deelname 2 dagen

€ 280,00

Niet-lid (zorg/overheid/academie) - deelname 2 dagen

€ 340,00

Niet-lid (commercie) - deelname 2 dagen

€ 510,00

Student - deelname 2 dagen

€ 30,00

Lid IHE Belgium - deelname 2 dagen

€ 280,00

Totaal: € 0,00

Studenten dienen een kopie van de collegekaart op te sturen. *

Opmerkingen en/of dieetwensen

Ik ga akkoord met de algemene betalings- en annuleringsvoorwaarden evenals het Privacy Statement. *

(link naar voorwaarden)

Gebruik gegevens en privacy
Tijdens het congres wordt een deelnemerslijst gedeeld met de deelnemers en de exposanten/sponsoren. Dit betreft enkel enkel de namen en functies van de deelnemers en geen persoonlijk informatie zoals mailadressen. In het kader van de veranderde privacywetgeving varagen wij uw toestemming voor het volgende:

Ik wens zichtbaar te zijn op de publieke deelnemerslijst (naam, organisatie, functie)

Ja, u mag mijn gegevens opnemen in uw bestand ten behoeve van vergelijkbare bijeenkomsten.

Inschrijfformulier

Ik schrijf mij in voor:

MIC2018