Netwerkbijeenkomst Medisch generalistische zorg in de regio -

Via dit formulier kan je je aanmelden voor de netwerkbijeenkomst van het programma Medisch generalistische zorg in de regio.

Voor de dienstverlening van de bijeenkomst hebben we de gegevens aangeduid met een * nodig. Wanneer je de optionele velden invult, verwerken wij deze gegevens met jouw toestemming, die je verleent door je aan te melden voor deze bijeenkomst.

We houden je per e-mail op de hoogte over de bijeenkomst.

Aanhef *

Voornaam *

Achternaam *

E-mailadres *

E-mailadres (ter controle) *

Telefoonnummer

Voor de bijeenkomst wordt accreditatie aangevraagd voor huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, artsen verstandelijk gehandicapten en verpleegkundig specialisten. Ben je geregistreerd, vul dan hieronder jouw registratienummer in.

Registratienummer

Ben jij huisarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten of verpleegkundig specialist kies dan bij onderstaande vraag overig, namelijk en vul dan het open veld in ten behoeve van de toekenning van accreditatiepunten.

Welke groep past het beste bij jouw rol? *

Functie *

Sector *

Naam organisatie *

Land *

Postcode *

Huisnummer *

Straat *

Plaats *

Heb je (medische) dieetwensen?

We zijn op dit moment druk bezig om een locatie vast te leggen voor de netwerkbijeenkomst. Het wordt een locatie in het midden van het land. Graag inventariseren we alvast wat de voorkeur voor vervoer heen en terug is om hier qua parkeren dan wel pendelservice rekening mee te kunnen houden.

Ik kom bij voorkeur naar de locatie met: *

Auto

Fiets

Ik geef Vilans toestemming om beeldmateriaal waar ik herkenbaar op sta te gebruiken voor websites, nieuwsbrieven, Social Media kanalen, marketingmateriaal van of gerelateerd aan Vilans: *

Nee

Meer informatie over de verwerking van persoonsgegevens vind je in het Privacy Statement.

Mogelijk gemaakt door

eenvoudig evenementen organiseren