CASH-3 Vasculair 2021 Bijbetaling (21.16 TME)

Persoonlijke informatie

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

Initialen *

Vermeld het mailadres zoals bekend in Vrest.

E-mailadres *

Professionele details

Naam ziekenhuis *

Afdeling *

Wanneer bent u begonnen (of gaat u beginnen) met uw differentiatie tot vaatchirurg

Extra's

Wilt u deelnemen aan het diner aansluitend aan de trainingsdag van 8 juli 2022? *

Ja (kosten € 50,00)

Nee

PRIVACYVERKLARING
De informatie die u hebt verstrekt, wordt bewaard bij de Universiteit Twente en zal niet worden niet gedeeld met andere partijen. De informatie zal voornamelijk worden gebruikt voor het organiseren van deze cursus.

Ik heb de Algemene voorwaarden annulering gelezen en ga daarmee akkoord. Zie terms and conditions (alleen Engelstalig). *

Ik bevestig dat de door mij verstrekte informatie volledig en correct is. *

Bijbetaling

€ 225,00

Totaal: € 225,00

Mogelijk gemaakt door

eenvoudig evenementen organiseren

Betalingsopties

CASH-3 Vasculair 2021 Bijbetaling (21.16 TME)