Registratieformulier

OK symposium 7 oktober 2023

Ik meld me aan als:

Radboudumc medewerker

Externe medewerker

Ik ben: *

Anesthesiemedewerker

Verkoever verpleegkundige

Operatie assistent

Student

Dhr/Mw *

Voornaam *

Achternaam *

Land *

Postcode *

Huisnummer *

Straat *

Plaats *

E-mailadres *

Ziekenhuis *

Functie *

Z-nummer *

Ik meld mij aan voor het volgende dagprogramma: *

(U kunt geen rechten ontlenen aan de programmakeuze)

Programma 1 (49/50)

Programma 2 (46/50)

Programma 3 (48/50)

Programma 4 (50/50)

[de limiet van dit onderdeel is bereikt]

Accreditatie: *

NVAM

LVO

Nee

Lidnummer NVAM:

Lidnummer LVO

Lidnummer BMH

Speciale dieetwensen:

Ja, nl:

Nee

Dieetwensen

Allergieën

Ik ga akkoord met het maken van beeldmateriaal wat gebruikt kan worden voor promotiedoeleinden *

Nee, ik zal dit melden aan de inschrijfbalie

Totaal: € 0,00

Betalingsopties