Opleiding preventieassistent

Persoonsgegevens

Als u slaagt geven wij uw gegevens automatisch door aan het Register Preventieassistenten. Het is belangrijk om in onderstaande velden uw privé gegevens in te vullen, en niet de gegevens van de praktijk (tenzij anders aangegeven).

Dhr/Mw *

Voornaam *

Achternaam *

Voorletter(s)

Land *

Postcode *

Huisnummer *

Straat *

Plaats *

E-mailadres *

Mobiel nummer

Geboortedatum

Geboorteplaats

Beroep

Naam (tandarts)praktijk

Plaats (tandarts)praktijk

Aantal stoeluren per week

Ben je in het bezit van een MBO diploma Tandartsassistent niveau 4?

Nee (Let op: vanaf heden is het niet meer mogelijk om u in te schrijven zonder diploma)

Naam praktijkbegeleider

E-mailadres leidinggevende of contactpersoon binnen de praktijk

Factuuradres

Ik geef het CTM toestemming om mijn gegevens na afloop van de met goed gevolg afgelegde cursus door te geven aan het Register Preventieassistenten voor publicatie in het openbare register.

Hoe bent u bij deze cursus terecht gekomen?

Rechtstreeks via onze website www.nascholingctm.nl

Google / andere zoekmachine

Via collega's / vrienden / familie

Via mijn werkgever

Via een mailing van Nascholing CTM

Anders (graag invullen bij de volgende vraag)

Hoe bent u bij deze cursus terecht gekomen?

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden *(download voorwaarden)

Mogelijk gemaakt door

eenvoudig evenementen organiseren