Naam Activiteit

Eventuele subtitel

Datum activiteit - oranje en vetgedrukt

Voorletter(s) *

Achternaam *

Voornaam *

Functie *

Afdeling/specialisme *

Instelling/organisatie *

BIG-nummer / relatienummer beroepsvereniging (indien van toepassing)

E-mailadres *

E-mailadres (ter controle) *

Dieetwensen (alleen gebruiken bij een externe locatie)

Voedselovergevoeligheid (intoleranties/allergieën) *

N.B. De catering in het UMCG is geheel vegetarisch. U kunt uw voedselovergevoeligheden tot 1 week voorafgaande aan de nascholing doorgeven. Alleen dan kunnen wij daar rekening mee houden.

Ik schrijf mij in als: *

Functie 1

Functie 2

Functie 3

Spreker

Mobiel telefoonnummer *

Ik geef toestemming om mijn presentatie en eventueel ander lesmateriaal na afloop van de nascholing digitaal aan de deelnemers beschikbaar te stellen *

Benodigde (AV-)middelen *

Powerpointpresentatie m.b.v. computer (met o.a. MS Office 365 en internetverbinding) en beamer/scherm

Anders, namelijk: vul het antwoord hieronder in

Indien u nog andere (AV-)middelen nodig heeft dan kunt u dat hieronder aangeven:

Naam Activiteit

25 jaar MMT