Inschrijfformulier

Alzheimer Cafe Nijmegen

7 december, aanvang 19:00 uur

Alzheimer Nederland organiseert in samenwerking met Omroep HUMAN een speciale editie van het bekende Alzheimer Café. Via onderstaand formulier kunt u zich hiervoor aanmelden.

Met het invullen van dit formulier geeft u Alzheimer Nederland toestemming om uw persoonsgegevens te verwerken, waaronder het gegeven dat u dementie heeft. Alzheimer Nederland gebruikt uw gegevens alleen t.b.v. de organisatie van het Dementie-Event. Uw gegevens worden uiterlijk een maand na afloop van het event verwijderd. Zie onze privacyverklaring https://www.alzheimer-nederland.nl/privacy.

Persoon 1:

Dhr/Mw *

Voornaam *

Achternaam *

Selecteer wat van toepassing is:

Ik heb dementie

Ik ben mantelzorger/naaste

Ik ben zorgprofessional

Ik ben vrijwillger

E-mailadres *

Mobiel nummer

We zullen u alleen post sturen indien u niet elektronisch bereikbaar bent.

Land *

Postcode *

Huisnummer *

Straat *

Plaats *

Persoon 2:

Indien er geen 2e persoon meekomt dan kunt u dat aangeven met een '-' bij Voornaam en Achternaam.

Dhr/Mw *

Voornaam *

Achternaam *

Selecteer wat van toepassing is:

Ik heb dementie

Ik ben mantelzorger/naaste

Ik ben zorgprofessional

Ik ben vrijwilliger

Overige informatie:

Kruis aan indien van toepassing:

Ik kom met een rolstoel

Ik kom met een scootmobiel

Inschrijfformulier

Alzheimer Cafe Nijmegen

7 december, aanvang 19:00 uur

Alzheimer Café: Speciale Editie Nijmegen