Inschrijfformulier

Alzheimer Café Rotterdam

12 december aanvang 19:00 uur

Alzheimer Nederland organiseert in samenwerking met Omroep HUMAN een speciale editie van het bekende Alzheimer Café. Via onderstaand formulier kunt u zich hiervoor aanmelden.

Met het invullen van dit formulier geeft u Alzheimer Nederland toestemming om uw persoonsgegevens te verwerken, waaronder het gegeven dat u dementie heeft. Alzheimer Nederland gebruikt uw gegevens alleen t.b.v. de organisatie van het Dementie-Event. Uw gegevens worden uiterlijk een maand na afloop van het event verwijderd. Zie onze privacyverklaring https://www.alzheimer-nederland.nl/privacy.

Persoon 1:

Persoon 2:

Indien er geen 2e persoon meekomt dan kunt u dat aangeven met een '-' bij Voornaam en Achternaam.

Overige informatie: