Inschrijfformulier

Alzheimer Café Rotterdam

12 december aanvang 19:00 uur

Alzheimer Nederland organiseert in samenwerking met Omroep HUMAN een speciale editie van het bekende Alzheimer Café. Via onderstaand formulier kunt u zich hiervoor aanmelden.

Met het invullen van dit formulier geeft u Alzheimer Nederland toestemming om uw persoonsgegevens te verwerken, waaronder het gegeven dat u dementie heeft. Alzheimer Nederland gebruikt uw gegevens alleen t.b.v. de organisatie van het Dementie-Event. Uw gegevens worden uiterlijk een maand na afloop van het event verwijderd. Zie onze privacyverklaring https://www.alzheimer-nederland.nl/privacy.

Persoon 1:

Dhr/Mw *

Voornaam *

Achternaam *

Selecteer wat van toepassing is

Ik heb dementie

Ik ben mantelzorger/naaste

Ik ben zorgprofessional

Ik ben vrijwilliger bij Alzheimer Nederland

E-mailadres *

Mobiel nummer

Persoon 2:

Indien er geen 2e persoon meekomt dan kunt u dat aangeven met een '-' bij Voornaam en Achternaam.

Voornaam *

Achternaam *

Selecteer wat van toepassing is

Ik heb dementie

Ik ben mantelzorger/naaste

Ik ben zorgprofessional

Ik ben vrijwilliger bij Alzheimer Nederland

Overige informatie:

Kruis aan indien van toepassing:

Ik kom met een rolstoel

Ik kom met een scootmobiel

Deze sessie zal opgenomen en live uitgezonden worden via internet voor mensen die niet in de zaal aanwezig kunnen zijn. Hierbij gaat u ermee akkoord dat u in beeld zal worden gebracht voor de livestream én dat Alzheimer Nederland deze beelden later mag publiceren voor andere doeleinden. *

Inschrijfformulier

Alzheimer Café Rotterdam

12 december aanvang 19:00 uur

Alzheimer Café: Speciale Editie Rotterdam