Cursus-MBT-O-maart-2024

Inschrijvingsformulier MBT-O

Startdatum: 19 maart 2024

Wij verzoeken u onderstaand formulier zorgvuldig in te vullen, zodat wij uw aanmelding zo goed mogelijk kunnen behandelen.

Dhr/Mw *

Voornaam *

Achternaam *

E-mailadres *

Geboortedatum

Telefoonnummer *

Vooropleiding

Indien van toepassing, BIG-registratie en nummer:

Klinisch psycholoog:

GZ-psycholoog:

Psychotherapeut:

Psychiater:

Systeemtherapeut:

Anders:

Beroepsgroep(en) en lidmaatschapnummer(s) i.v.m. toekenning van de accreditatiepunten:

Organisatie (i.v.m. factuur)

Land *

Postcode *

Huisnummer *

Straat *

Plaats *

Specifieke dieetwensen:

Eventuele opmerkingen:

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden *(link naar voorwaarden)

Ik wil graag op de mailinglijst worden gezet

zodat ik op de hoogte blijf van het actuele aanbod.

Optie 1 ja

Optie 2 nee

Ticket MBT-O maart 2024

€ 675,00

Totaal: € 675,00

Betalingsopties